Выберите дату прохождения курса:   

(Пожалуйста, подробно ответьте на все вопросы. Конфиденциальность гарантируется.

Данная Анкета является заявлением о приеме на курс. Ваше заявление будет рассмотрено в ближайшее время.) 

Гражданство: 

Дата рождения (дд,мм,гггг): 12345678910111213141516171819202122232425262728293031- ЯнварьФевральМартАпрельМайИюньИюльАвгустСентябрьОктябрьНоябрьДекабрь- 19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990

Адрес:

(укажите почтовый индекс)

Телефон:

Профессия:     Ваш родной язык: 

Хорошо ли вы понимаете английский язык?
ДА          НЕТ

Будут ли участвовать в этом курсе ваши друзья или родственники? (укажите Ф.И.О. и кем вам приходятся) 

Проходили ли вы ранее 10-дневные курсы медитации с другим учителем или помощниками учителя?
ДА          НЕТ

если ДА, заполните Секции А и В, если НЕТ, заполните Секции Б и В.

СЕКЦИЯ А: (Для старых студентов)

Поддерживали ли вы практику Созерцания после последнего курса?
      ДА            НЕТ

Практиковали ли вы (со времени последнего курса с Джедди Диарус или его помощниками) другие медитативные техники (включая другие виды Созерцания), методы лечения или целительства?
      ДА           НЕТ

Если ДА, поясните:

Можете ли вы приехать на курс раньше, чтобы помочь подготовить место (если потребуется)?
      ДА            НЕТ

Желаете ли вы служить на курсе (если потребуется)?
(Для служения на курсе вам необходимо прочитать Кодекс достоинства для служащих)

      ДА            НЕТ

Если вы не можете пройти (или служить) полный курс, укажите дату и время приезда и отъезда:

приезд:          отъезд:

СЕКЦИЯ Б: (Для новых студентов, т.е. для тех, кто проходят курс Созерцания впервые)

Практиковали ли вы ранее какие-либо техники, методы медитации?
      ДА            НЕТ

Если да, то пожалуйста поясните:

Занимаетесь ли вы обучением или лечением людей (целительством)
      ДА            НЕТ

(если Да, поясните)

Откуда (или от кого) вы узнали о Созерцании?

СЕКЦИЯ В: (Для всех студентов)

Чтобы помочь нам учесть индивидуальные особенности каждого студента, пожалуйста, ответьте на следующие вопросы (конфиденциальность гарантируется):

Здоровье:

Есть ли у вас сейчас какие-либо проблемы со здоровьем?
      ДА            НЕТ

(если Да, поясните )

(- Для женщин: если вы беременны, пожалуйста укажите:  )

Есть ли у вас сейчас или, возможно, были ранее проблемы с психикой (сильная депрессия, гнев, паника, маниакальные состояния, шизофрения и др.)?
      ДА            НЕТ

(если Да, поясните: даты, симптомы, продолжительность, госпитализации, методы лечения, ваше состояние на данный момент)

Принимаете ли вы сейчас или принимали в последние 2 года лекарства по назначению врача?
      ДА            НЕТ

(если Да, поясните: даты, виды лекарств, дозировка, принимаете ли сейчас)

Принимаете ли вы сейчас или принимали последние 2 года наркотические вещества и алкоголь (героин, кокаин, экстази, амфетамины, марихуану и др.)?
      ДА            НЕТ

(если Да, поясните: даты, виды, количество, принимаете ли сейчас)

Если вы поедете на машине и желаете помочь студентам добраться до места проведения курса, пожалуйста укажите:

Указывая в конце этой анкеты своё имя и дату, я тем самым подтверждаю, что внимательно изучил(а) "Кодекс достоинства" курса. Я согласен (согласна) оставаться на территории курса и выполнять все правила и предписания в течение всего курса.

Я понимаю, что курс медитации Созерцания - серьезное дело, и подтверждаю, что у меня для этого достаточно хорошее здоровье, включая психику. Подтверждаю, что все приведенные выше сведения, насколько мне известно, являются верными и полными.

Имя:     Дата: 

     на главную